Bronquiolitis obliterativa postinfecciosa (PIOB): una guía completa

Lo que hay que saber en pocas líneas

Imagina que tus conductos respiratorios más pequeños —los bronquiolos, del tamaño de un cabello— se obstruyen poco a poco, sustituidos por tejido cicatricial tras una infección viral. Eso es exactamente lo que ocurre en la bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI).

Un niño (a menudo un bebé menor de 2 años) contrae una infección respiratoria grave. En lugar de curarse por completo, sus pulmones sufren secuelas permanentes: los pequeños bronquiolos permanecen obstruidos por una fibrosis irreversible. El niño sigue tosiendo, respirando con sibilancias y con falta de oxígeno, mucho tiempo después de la infección inicial.

Puntos clave:

• Enfermedad rara pero grave, principalmente pediátrica (bebés < 2 años)
• Principal agente causal: el adenovirus (50-60 % de los casos)
• A menudo se confunde con el asma no controlada — diagnóstico a menudo tardío (1–2 años)
• Obstrucción fija e irreversible: no responde a los broncodilatadores
• No hay tratamiento curativo — tratamiento sintomático y antiinflamatorio
• Pronóstico variable: ~20 % de recuperación completa, ~20 % de evolución grave

Definición médica y clasificación

Terminología exacta

La bronquiolitis obliterante postinfecciosa (BOPI, o Post-Infectious Bronchiolitis Obliterans —PIBO en inglés) es una bronconeumopatía crónica obstructiva poco frecuente, caracterizada por una inflamación y una fibrosis progresiva de los bronquiolos terminales, que se produce tras una infección respiratoria baja grave. Provoca una obstrucción parcial o total irreversible de la luz de las vías respiratorias distales.

La bronquiolitis obliterante (BO) agrupa varias entidades, cuyas tres formas pediátricas principales son:

• La BOPI — postinfecciosa: la más frecuente en niños
• La BO postrasplante pulmonar
• La BO postrasplante de médula ósea o de células madre hematopoyéticas

Códigos diagnósticos internacionales

Diferenciación con la BOOP / neumonía organizada criptogénica

No debe confundirse con la bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP), actualmente denominada neumonía organizada criptogénica (COP) —código J84.116. La BOOP suele ser sensible a los corticoides y reversible. La BOPI, por su parte, es irreversible y responde poco a los corticoides.

Causas y factores de riesgo

Agentes infecciosos responsables

La BOPI se presenta en aproximadamente el 1 % de los niños que han padecido bronquiolitis viral aguda grave:

Factores de riesgo establecidos (metaanálisis de Frontiers in Pediatrics, 2022)

• Sexo masculino: proporción niños/niñas de 2:1 a 3:1
• Edad temprana en el momento de la infección inicial: mediana de 7 a 9 meses
• Hipoxemia grave en la fase aguda (SpO₂ < 92 %)
• Ventilación mecánica durante la infección inicial
• Hospitalización prolongada en cuidados intensivos
• Fiebre prolongada (> 7 días)
• Niveles elevados de LDH en el pico de la infección — marcador de lesión celular masiva
• Infección por adenovirus (riesgo significativamente mayor que con otros virus)

⚠️ Importante: La BOPI se presenta en niños que anteriormente gozaban de perfecta salud . No se ha establecido formalmente ningún factor de riesgo relacionado con la prematuridad o el período neonatal.

Susceptibilidad genética emergente

Un estudio de la revista Orphanet Journal of Rare Diseases (marzo de 2025) identificó variantes del gen DNAH9 (estructura ciliar) en niños con BOPI, lo que sugiere una predisposición genética. También se han descrito asociaciones con la deficiencia de alfa-1-antitripsina (fenotipos PiMZ, PiZZ).

Fisiopatología: cómo se desarrolla la enfermedad

Etapa 1 — Agresión viral del epitelio

El virus (principalmente el adenovirus) infecta masivamente las células epiteliales ciliadas de los bronquiolos distales. El adenovirus puede permanecer latente en los tejidos linfáticos (amígdalas, adenoides) y reactivarse esporádicamente, lo que mantiene las lesiones crónicas.

Etapa 2 — Respuesta inflamatoria desproporcionada

La respuesta inmunitaria innata desencadena un aflujo masivo de neutrófilos con secreción de citocinas proinflamatorias: IL-8, TNF-α, TGF-β. Esta inflamación es exagerada y no resolutiva en los pacientes que desarrollarán una BOPI —por razones aún poco claras, posiblemente genéticas—.

Etapa 3 — Remodelación y fibrosis bronquiolar

El TGF-β activa los fibroblastos, que depositan colágeno entre el músculo liso y la lámina propia de las paredes bronquiolares. Este depósito progresivo de tejido fibroso estrecha y, posteriormente, oblitera por completo la luz de los bronquiolos terminales —de forma concéntrica (BO constrictiva) o mediante brotes intraluminales (BO proliferativa).

Etapa 4 — Obstrucción fija y retención de aire

Los bronquiolos obstruidos impiden la espiración completa del aire. Se produce entonces un atrapamiento de aire (air trapping), una distensión de las zonas afectadas y una perfusión en mosaico en la tomografía computarizada. Se desarrollan progresivamente bronquiectasias y atelectasias.

Dos subtipos histológicos

• BO constrictiva: fibrosis peribronquial que comprime la luz desde el exterior — forma más frecuente en la BOPI
• BO proliferativa: brotes de tejido de granulación intraluminal — más rara, a veces corticosensible

Síntomas y presentación clínica

Cronología típica en 3 fases

1. Fase aguda: infección respiratoria grave, hospitalización en cuidados intensivos, necesidad de oxígeno o ventilación mecánica
2. Remisión engañosa (de unos días a semanas): mejora aparente que puede inducir a error
3. Fase crónica: reaparición y persistencia de los síntomas > 4–6 semanas, sin respuesta a los tratamientos habituales

Signos clínicos

• Tos crónica, a menudo productiva, diaria
• Sibilancias persistentes, localizadas o difusas
• Disnea de esfuerzo, y posteriormente en reposo en los casos graves
• Taquipnea (respiración rápida y superficial)
• Hipoxemia: SpO₂ < 95 % en reposo o al esfuerzo
• Distensión torácica (tórax en barril) — atrapamiento aéreo crónico
• Subcrepitantes y crepitantes a la auscultación
• Retraso en el crecimiento estatura-peso

⚠️ Errores diagnósticos frecuentes
La BOPI se confunde habitualmente con: asma no controlada , discinesia ciliar primaria, fibrosis quística, inmunodeficiencia, aspiración pulmonar por ERGE.
Señales de alerta:

• Niño sin antecedentes respiratorios antes de la infección desencadenante
• Ausencia de respuesta a los beta-2-miméticos y a los corticoides inhalados
• Síntomas diarios (y no en forma de crisis como en el asma)
• Indicios de una infección respiratoria especialmente grave en las semanas previas

Diagnóstico

Diagnóstico clínico-radiológico basado en un conjunto de argumentos. La biopsia pulmonar (patrón de referencia histológico) rara vez se realiza.

Criterios diagnósticos (consenso internacional)

1. Antecedentes de infección respiratoria inferior grave en un niño previamente sano
2. Persistencia de síntomas obstructivos más de 4-6 semanas después de la infección a pesar de un tratamiento adecuado
3. Obstrucción bronquial fija e irreversible con broncodilatadores (FEV1)
4. Anomalías características en la TC torácica
5. Exclusión de otras patologías crónicas (asma, fibrosis quística, DCP, inmunodeficiencia)

Tomografía computarizada torácica de alta resolución (TCAR): prueba clave

Realizada en inspiración y espiración. Signos característicos:

• Aspecto en mosaico: alternancia de zonas hipodensas e hiperdensas — presente en el 80–100 % de los casos
• Atrapamiento de aire (air trapping) aumentado en la espiración
• Engrosamiento peribronquial
• Bronquiectasias en el 30–60 % de los casos
• Atelectasias

Pruebas de función respiratoria (PFR)

Se pueden realizar a partir de los 4–5 años. Patrón BOPI:

• Síndrome obstructivo fijo: reducción del VEMS y de la relación VEMS/CVF
• FEF25-75 % muy disminuido — reflejo precoz de la afectación de las vías respiratorias pequeñas
• Ausencia o baja reversibilidad con broncodilatadores — criterio discriminatorio frente al asma
• Posible aumento del VR — reflejo del atrapamiento aéreo

Otras pruebas imprescindibles

• Prueba del sudor: para descartar la fibrosis quística
• Determinación de inmunoglobulinas: para descartar una inmunodeficiencia
• Pruebas serológicas virales: identificación retrospectiva del agente causal
• Broncoscopia + aspirado bronquial: descartar un cuerpo extraño; analizar la celularidad
• DECT y gammagrafía V/Q: evaluación funcional complementaria sin sobreexposición a la radiación
• Biopsia pulmonar: reservada a casos atípicos persistentes

Plazo de diagnóstico: Las series pediátricas brasileñas indican un plazo medio de 12 a 21 meses entre la infección inicial y el diagnóstico. Este retraso es perjudicial, ya que se supera la ventana de intervención antiinflamatoria precoz.

Clasificación de gravedad

La puntuación de Bhalla (TC) cuantifica la extensión de las lesiones radiológicas y permite un seguimiento evolutivo. Un estudio turco (114 niños, 2021) demostró que la puntuación de Bhalla disminuía significativamente con el tratamiento (de 8,3 a 6,5 de media, p = 0,001).

Tratamientos

Importante: No existe ningún tratamiento curativo para la BOPI. El tratamiento es sintomático y antiinflamatorio , con el objetivo de limitar la progresión de las lesiones y mejorar la calidad de vida.

Tratamientos farmacológicos

1. Corticoterapia en bolo intravenoso — tratamiento de referencia

Protocolo más documentado (Colom y Teper, Argentina; CHU Rouen, Francia, 2025 — 57 pacientes a lo largo de 15 años):

• Metilprednisolona IV: 30 mg/kg/día (máx. 1 g/día) × 3 días consecutivos
• Ciclos mensuales repetidos durante un mínimo de 6 a 12 meses (a menudo de 3 a 5 años)
• Beneficio confirmado: reducción significativa de las exacerbaciones, disminución de las necesidades de CSI

2. Azitromicina de larga duración

• Posología: 5 mg/kg/dosis, 3 veces por semana
• Acción antiinflamatoria (reducción de IL-8 y neutrofilia bronquial) más que antibiótica
• Vigilancia: prolongación del intervalo QT (ECG), resistencias bacterianas

3. Corticoides inhalados (CSI)

• Propionato de fluticasona 500–1000 µg/día o equivalente como tratamiento de fondo
• Prevención de exacerbaciones — beneficio moderado sobre la función pulmonar

4. Broncodilatadores

• SABA (salbutamol): durante las exacerbaciones agudas
• LABA (salmeterol): mejora del bienestar diario en algunos centros
• Antileucotrienos (montelukast): a veces asociados

5. Tratamientos de rescate y alternativas

• Hidroxicloroquina: inmunomodulador de rescate — respuestas documentadas en Brasil en pacientes resistentes a la corticoterapia
• N-acetilcisteína: mucolítico y antioxidante adyuvante
• Cidofovir / Brincidofovir: antivirales contra el adenovirus en la fase aguda grave

Tratamientos no farmacológicos

• Oxigenoterapia: si SpO₂ < 92 % (o < 94 % en caso de HAP) — intermitente, nocturna o continua
• Fisioterapia respiratoria: drenaje bronquial, fortalecimiento muscular — componente esencial
• Apoyo nutricional: la desnutrición agrava el pronóstico respiratorio
• Vacunación: antigripal anual, antineumocócica, anti-VRS (palivizumab, nirsevimab)
• Rehabilitación respiratoria: programa de entrenamiento de esfuerzo adaptado
• Control del RGO: IBP o fundoplicatura si es necesario
• Trasplante pulmonar: último recurso — supervivencia media a 5 años ~50 %

Seguimiento recomendado

Consultas especializadas cada 2 o 3 meses: espirometría, saturación de O₂, evaluación nutricional, control del cumplimiento terapéutico. TAC de control a los 12–24 meses para evaluar la estabilidad de la lesión.

Pronóstico

Factores pronósticos desfavorables

• Infección por adenovirus
• Necesidad de ventilación mecánica en la fase aguda
• VEMS < 50 % en la primera evaluación funcional
• Lesiones extensas en la tomografía computarizada (puntuación de Bhalla elevada)
• Bronquiectasias precoces
• Retraso en el diagnóstico > 6 meses

Complicaciones a largo plazo

Principales complicaciones: exacerbaciones infecciosas recurrentes (H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis), hipertensión arterial pulmonar (HAP), deformidades torácicas, retraso en el crecimiento y el peso. La mortalidad en la fase aguda puede alcanzar el 18 % en los casos muy graves.

Niños frente a adultos

En el niño, el potencial de crecimiento pulmonar es un factor protector importante. En el adulto, las formas postinfecciosas son más raras y el pronóstico funcional suele ser más reservado.

Prevención

Prevención primaria

• Vacunación contra el sarampión (TRS): eficacia casi total para prevenir esta causa de BOPI
• Vacunación antigripal anual (> 6 meses, especialmente niños de riesgo)
• Palivizumab (lactantes < 2 años de alto riesgo) y Nirsevimab (nuevo anticuerpo monoclonal anti-VRS, 2023–2024)
• Lavado de manos, lactancia materna, aislamiento de las personas enfermas

Prevención secundaria

• Diagnóstico precoz: cualquier niño con síntomas persistentes > 6 semanas tras una infección grave → neumólogo pediátrico
• Tratamiento antiviral precoz de las infecciones graves por adenovirus (cidofovir)
• Dejar de fumar en el entorno

Perspectivas de investigación (2023–2026)

Iniciativa BOLAT — Cooperación latinoamericana

El programa BOLAT (Bronquiolitis Obliterante en América Latina) es una iniciativa multicéntrica prospectiva que agrupa a Brasil, Argentina, Chile y Colombia, con el objetivo de constituir una base de datos común y llevar a cabo ensayos terapéuticos cooperativos.

Biomarcadores predictivos en investigación

• LDH: valor muy elevado en la fase aguda = mayor riesgo de BOPI
• IL-8, TGF-β, TNF-α en el LBA
• Osteopontina y periostina: marcadores de fibrosis en evaluación

Lesiones epiteliales (2024–2025)

Un estudio piloto francés (abril de 2025, Archives de Pédiatrie) describe por primera vez las alteraciones morfológicas y funcionales del epitelio respiratorio en la BOPI, lo que abre nuevas vías terapéuticas destinadas a restaurar la integridad epitelial.

Genética de la susceptibilidad

Las variantes patógenas del gen DNAH9 identificadas en 2025 (Orphanet J Rare Dis) abren el camino a la secuenciación del exoma (WES) en casos atípicos o familiares.

Nuevas vías terapéuticas

• Anti-TGF-β y anti-IL-13: dirigirse a las vías de la fibrogénesis — ensayos preclínicos
• Terapias celulares (células madre mesenquimales): modelos animales prometedores
• RM pulmonar funcional: alternativa a la tomografía computarizada sin radiación — validación en curso
• DECT: evaluación funcional de la perfusión sin sobreexposición adicional a la radiación

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre una bronquiolitis clásica y una bronquiolitis obliterante?

La bronquiolitis clásica se cura en 2 a 4 semanas. La BOPI es una secuela crónica irreversible: las vías respiratorias pequeñas permanecen obstruidas por fibrosis con síntomas que persisten más allá de las 6 semanas. La BOPI afecta aproximadamente al 1 % de las bronquiolitis graves y es infinitamente más grave.

¿Qué virus causan la bronquiolitis obliterante postinfecciosa?

El adenovirus (serotipos 3, 7 y 21) es responsable del 50 al 60 % de los casos; es especialmente virulento. Le siguen Mycoplasma pneumoniae, el VRS, el virus del sarampión, el parainfluenza y la gripe.

¿Cómo se diagnostica la bronquiolitis obliterante en el niño?

El diagnóstico se basa en cuatro pilares: (1) infección respiratoria grave en un niño sano, (2) síntomas obstructivos persistentes durante más de seis semanas a pesar del tratamiento, (3) tomografía computarizada torácica de alta resolución que muestre un aspecto en mosaico con atrapamiento aéreo, y (4) obstrucción fija en las pruebas de función respiratoria. Rara vez es necesaria una biopsia.

¿Se puede curar la bronquiolitis obliterante?

No, las lesiones de fibrosis bronquiolar son irreversibles. Aproximadamente el 20 % de los niños recupera una función pulmonar normal gracias al crecimiento pulmonar, y el 60 % logra una estabilización clínica significativa con el tratamiento.

¿Cuál es el tratamiento de la bronquiolitis obliterante postinfecciosa?

No existe tratamiento curativo. El manejo combina: bolos mensuales de metilprednisolona IV (30 mg/kg/día × 3 días), azitromicina de larga duración, corticoides inhalados, broncodilatadores, fisioterapia respiratoria, apoyo nutricional y oxigenoterapia si hay hipoxemia.

¿Se confunde a menudo la BOPI con el asma?

Sí, es el principal error diagnóstico. A diferencia del asma, la obstrucción de la BOPI es fija y no reversible con broncodilatadores. Los síntomas son diarios (y no por crisis), aparecen tras una infección grave concreta y no responden a los tratamientos antiasmáticos estándar.

¿Cuál es el pronóstico a largo plazo de la bronquiolitis obliterante en el niño?

Aproximadamente un 20 % de evolución grave (insuficiencia respiratoria crónica/fallecimiento), un 20 % de recuperación completa y un 60 % de obstrucción residual estable que permite una calidad de vida aceptable con tratamiento. La mortalidad en la fase aguda puede alcanzar el 18 % en las formas muy graves.

Fuentes y referencias

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